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研究梗阻新结肠恶变的手术方式和效果

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  • 文章来源:福州医博肛肠医院 2019-04-02
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全国肛肠学会理事
肛肠学科带头人

贺海斌 主治医师

简介:手术室主任,毕业于山西医科大学,从事肛肠疾病临床工作10余年,积...[详细]

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摘要:目的 分析研究梗阻新结肠恶变的手术方式和效果。方法:充分术前准备,结肠灌洗,一期吻合。结果:55例,死亡1例(死于多器官功能衰竭)。切口感染3例,切口裂开2例,广泛腹腔转移,行近断结肠造瘘术1例,并发心肌梗死1例,经治疗后32 d出院。结论:结肠灌洗,Ⅰ期吻合可提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率,限度的降低吻合口瘘的发生率和肠腔恶变细胞种植转及血性转移率。减轻患者的痛苦和经济负担,有望提高远期生存率。

关键词:梗阻性结肠恶变;结肠灌洗;Ⅰ期吻合

2009年1月至20010年7月,我院共收治结肠恶变并梗阻56例,满意效果,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组患者56例,男36例,女20例;年龄:46~73岁,平均62.3岁,70岁以上36人,占64.28%,病程1 d~3个月,平均16 d。急性肠梗阻31例,不全梗阻27例。

1.2 合并症 高血压16、冠心病12例,慢性支气管炎6例,糖尿病3例。贫血和低蛋白血症28例(50%)。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 胃肠减压,清洁灌肠,处理合并症。

1.3.2 手术方法

①切口:左或右旁正中切口。置肠减压专用粘贴袋于切口外侧。探查恶变部位,首先在肿块近、远断用纱布条扎紧,防治恶变细胞在肠腔扩散、种植。常规游离系膜结扎血管,防治血行转移。游离恶变段肠管,于肿恶变远端切断肠管,远断端消毒后纱布包裹待吻合。恶变段结肠暂不切除,放置于切口外侧粘贴袋内,再于恶变近断、结扎纱布条上2 cm处切开结肠腔,梗阻段结肠内容物流入袋内,并从袋底引流出口处流入台下桶中。粘贴袋上口封闭隔离;

②距回盲瓣约8 cm回肠处行荷包缝合,然后于荷包线内打孔插入气囊导尿管进入结肠,气囊内注水30 ml,回拉导尿管水囊封闭回盲瓣,收紧荷包线,导尿管连接输液管,用30℃~35℃生理盐水持续灌洗结肠近段,冲洗液及粪便直接流入粘贴袋而排出。直至引流液清亮为止,大约需盐水2 000~3000 ml;后用混有庆大霉素24万U,甲硝唑1.0 g及5-FU 2.0 g的500 ml盐水冲洗;吸净气囊内的水液、拔出导尿管,缝闭回肠冲洗口。然后按常规切除恶变段肠管,一期结肠吻合。

2 结果

55例,死亡1例(死于多器官功能衰竭)。切口感染3例,切口裂开2例,广泛腹腔转移,行近断结肠造瘘术1

例,并发心肌梗死1例,经治疗后32 d出院。

3 讨论

3.1 结肠恶变并急性肠梗阻的临床特点 结肠癌是胃肠道中常见的恶性病变。

在我国近20年来尤其在大城市,发病率明显上升,并且有结肠癌多于直肠恶变的趋势[1]。而老年性晚期结肠癌的主要并发症是急性肠梗阻,发生率约为8%~29%[2]。由于回盲瓣的作用,结肠恶变引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻,极易造成肠缺血、坏死及穿孔,临床表现多为低位肠梗阻,常伴有心血管系统,糖尿病及呼吸系统等合并症,就诊时多伴有不同程度的水电解质平衡紊乱,贫血,低蛋白血症,且术后并发症多,临床死亡率较高等特点。

本组术前有合并症和功能异常者达者37例,占66.07%与文献报道基本一致[3]。因此术前详细询问病史,检查以发现隐匿合并症,及时对症处理非常重要。

3.2 Ⅰ期手术,充分结肠灌洗,预防吻合口瘘。

Ⅰ期切除能及时切除病灶,解除梗阻,防止癌肿继续扩散或减少恶变负荷,提高患者生活质量,延长生存期。分期手术使患者承受多次手术带来的痛苦,住院时间长,治疗费用高,术后护理较困难,生活质量不高,肠造瘘也给患者带来生活上的不便,另外,再次手术将增加患者的心理负担。

文献报道[4],大肠恶变Ⅰ期切除吻合和分期手术5年生存率分别为48%~50%和7.70%~18%,有显著差异。鉴于上述情况,近些年来许多学者采用Ⅰ期切除吻合的手术方式,并取得了专业效果,但吻合口瘘仍是医生担心的问题。如结肠癌并发梗阻,在肠道准备不充分的情况下手术,吻合口漏的发生率高达74.1%[5]。所以如何清除结肠内积蓄的粪便,而又不污染腹腔,是预防吻合口漏,结肠恶变并发梗阻手术成功的关键。

本组采用的首先结扎恶变上下端,及恶变区域供应血管,近端封闭式灌洗,远端开放肠腔引流,具备以下优点——

①冲洗管从回肠插入,回肠血运好易愈合;由于气囊扩张后回拉起到封闭回盲瓣作用,使冲洗液不反流,减少肠道内污染的机会;

②恶变段肠管上下端均用纱布条扎紧,防治肠腔内扩散、种植:恶变游离后暂不切除,将其置于切口旁引流袋中,并于肿瘤近端扎条上5 cm切开肠腔减压,引流通畅,并且不污染腹腔;

③由于抗生素及抗恶变药物的滴入,起到了杀灭细菌及恶变细胞的作用;

④结扎恶变区域供应血管,杜绝肿瘤血行转移。本组56例,无吻合口瘘发生。

总之,结肠恶变并发梗阻术后危险的并发症是吻合口瘘。能否Ⅰ期切除肿瘤,Ⅰ期吻合,取决于肠道的充分准备。本组采用结肠灌洗,提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率,限度的降低吻合口瘘的发生率和肠腔恶变细胞种植转及血性转移率。减轻了患者的痛苦和经济负担,有望提高远期生存率。

参考文献

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003,7: 510-514.

[2] Corsale IF,Oglia E,Mandato M,et al.Intestinal occlusion caused by m alignant neoplasia of the colon surgical strategy.G Chir,2003,24(3):86-91.

[3] 李小军.老年结肠恶变合并肠梗阻外科治疗分析.实用医学杂志,2007,23(6):882-884.

[4] 俞学明,左文溪.梗阻性结肠癌的外科处理.实用外科杂志,1995,2(1):394-396.

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吴和木

吴和木 主任医师

医博医院医学顾问。中国中西医结合学会消化疾病专业委员会常委,福...[详细]

阮小友

阮小友 肛肠科主任

中华医学会会员,肛肠创口微小诊疗医生。曾在二甲以上医院从事肛肠疾病...[详细]

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